Приложение 1
к Порядку определения объема и предоставления субсидий
из областного бюджета социально ориентированным
некоммерческим организациям, не являющимся государственными
(муниципальными) учреждениями, в целях оказания финансовой
поддержки для участия в международных, всероссийских
и региональных мероприятиях в сфере гражданского общества

ЗАЯВКА
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СУБСИДИЙ ИЗ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА СОЦИАЛЬНО
ОРИЕНТИРОВАННЫМ НЕКОММЕРЧЕСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ, НЕ ЯВЛЯЮЩИМСЯ
ГОСУДАРСТВЕННЫМИ (МУНИЦИПАЛЬНЫМИ) УЧРЕЖДЕНИЯМИ, В ЦЕЛЯХ
ОКАЗАНИЯ ФИНАНСОВОЙ ПОДДЕРЖКИ ДЛЯ УЧАСТИЯ В МЕЖДУНАРОДНЫХ,
ВСЕРОССИЙСКИХ И РЕГИОНАЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЯХ В СФЕРЕ
ГРАЖДАНСКОГО ОБЩЕСТВА

Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации (далее - организация) (в соответствии с уставом)		
Сокращенное наименование организации		
Организационно-правовая форма		
Дата регистрации		
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц		
Основной государственный регистрационный номер		
Код по ОКТМО		
Код(ы) по ОКВЭД		
ИНН		
КПП		
Номер расчетного счета		
Наименование банка		
БИК		
Номер корреспондентского счета		
Юридический адрес		
Почтовый адрес		
Телефон		
Сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"		
Адрес электронной почты		
Наименование должности руководителя		
Фамилия, имя, отчество руководителя		

Информация о видах деятельности, осуществляемых организацией (в соответствии с уставом)	

Информация о мероприятии в сфере гражданского общества, в котором участвовали работники и (или) добровольцы (волонтеры) организации	

Настоящей заявкой даю согласие на:
осуществление аппаратом Губернатора Иркутской области и Правительства Иркутской области и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения порядка и условий предоставления субсидий из областного бюджета социально ориентированным некоммерческим организациям, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями, в целях оказания финансовой поддержки для участия в международных, всероссийских и региональных мероприятиях в сфере гражданского общества (далее - субсидии), в том числе в части достижения результатов их предоставления;
публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» информации об организации, о настоящей заявке, иной информации об организации, связанной с конкурсом, посредством организации и проведения которого предоставляются субсидии (далее - конкурс).
Настоящей заявкой подтверждаю:
отсутствие просроченной задолженности по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед областным бюджетом на 15 число месяца, предшествующего месяцу, в котором представляю документы, указанные в пунктах 10, 12 Порядка определения объема и предоставления субсидий из областного бюджета социально ориентированным некоммерческим организациям, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями, в целях оказания финансовой поддержки для участия в международных, всероссийских и региональных мероприятиях в сфере гражданского общества (далее соответственно - документы, Порядок);
достоверность информации (в том числе документов), представленной для участия в конкурсе.
С условиями Порядка ознакомлен(а) и согласен(на).
Даю свое согласие на обработку персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

_________________________________
(наименование должности
руководителя организации)	__________
(подпись)	____________________
(фамилия, инициалы)	
«___» __________ 20___ г.