В уполномоченный орган по предоставлению
субсидий города (р-на)   ________________________		
от гражданина(ки)	        _________________________ ,
 __________________________________________ ,
номер контактного телефона	 ____________________		
			
	ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИИ НА ОПЛАТУ
ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ			
	    1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:			
				
	№
п/п	Фамилия, имя и (если имеется) отчество	Дата рождения	Степень родства	№ паспорта, кем и когда выдан	Наличие льгот 
(мер социальной поддержки, компенсаций)			
	1	Иванов Иван Иванович		заявитель	/данные паспорта/				
	2	Иванова Анна Ивановна		дочь	/данные свидетельства о рождении или иного документа/				
				
		в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу:				
		/адрес места жительства, с указанием количества проживающих/				
						
		Выплату субсидий прошу осуществлять через:
-банк или иную кредитную организацию				
		/номер счета и название банка для перечисления средств/ 				

		(наименование банка и лицевой счет)				
		-организацию федеральной почтовой связи;
-иную организацию, осуществляющую доставку компенсаций
__________________________________________________________				

			(наименование организации)				
							
			    2.  Мною  представлены документы  и  копии  документов  в количестве ______ шт., 
в том числе:
а)  копии  документов, подтверждающих правовые основания отнесения лиц, проживающих  совместно  с  гражданином  по  месту постоянного жительства, к членам  его  семьи  (свидетельство  о  рождении,  о заключении брака, акт о назначении   опекуна   (попечителя),   решение   суда  об  установлении родственных связей);
б) документы, содержащие сведения о лицах, зарегистрированных совместно с  гражданином по месту его постоянного жительства;
в)  документы,  подтверждающие  доходы  гражданина  и членов его семьи;     
г)  документы,  содержащие  сведения  о  платежах  за жилое помещение и коммунальные  услуги,  начисленных  за  последний перед подачей заявления о предоставлении  субсидии  месяц,  и о наличии (отсутствии) задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (квитанция об оплате);
д) копии документов, подтверждающих право гражданина и (или) членов его семьи  на получение льготы,  меры социальной поддержки, компенсации по оплате жилого помещения  и  коммунальных  услуг  (удостоверение, справка, свидетельство о праве на получение льготы);				

			е)  копии документов, удостоверяющих принадлежность гражданина и членов его семьи к гражданству Российской Федерации и (или) государства, с которым Российской  Федерацией  заключен  международный  договор,  в соответствии с которым  предусмотрено предоставление субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг;
ж)  копии  документов,  подтверждающих  правовые  основания  владения и пользования  гражданином  жилым помещением, в котором он зарегистрирован по месту постоянного жительства.
 
  3.Особые обстоятельства:_____________________________________________
 
  4. Обязуюсь  использовать  субсидии  только  для  оплаты  жилого  помещения  и  коммунальных  услуг  (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным  газом) и в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.
 
   5. С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации  от  14  декабря  2005  года  №  761,  в  том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению  предоставления  субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.				
			__________________________/___________________________/«____» _____________ 20__ г.  (подпись заявителя)                                   (фамилия)                                           (дата)
 
Документы приняты «____» ________________ 20____ года
и зарегистрированы под № _______________   _______________________________________
                                                                                                   (подпись специалиста)
 
Согласно  Федеральному  закону  от  27  июля  2006  года  №  152-ФЗ  «О персональных данных» даю согласие на обработку и использование персональных данных
 
__________________________/___________________________/«____» _____________ 20__ г.  (подпись заявителя)                                   (фамилия)                                           (дата)                 				

	
	
Расписка-уведомление	
	
	Документы приняты « _____ » ______________ 20 _____ года		
			
	и зарегистрированы под № _________________________				
			(подпись специалиста)